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關于開展武進區城鄉居民合作醫療保險學生險業務經辦的工作通知

來源:第七人民醫院   責任編輯:醫保辦   2015-05-13

常州市武進區城鄉居民合作醫療保險業務管理中心

武城鄉醫保〔20143

關于開展武進區城鄉居民合作醫療保險學生險業務經辦的工作通知

各定點醫療機構:

  為進一步方便參合群眾就醫,提高補償結算效率,經研究,決定撤銷我區城鄉居民合作醫療保險的學生險業務經辦機構:中國人壽保險股份有限公司常州市武進支公司,參保學生補償結算由區內各定點醫療機構實施。為做好學生險業務經辦工作,現將有關要求通知如下:

  一、全面開通學生險住院、門診即時結報

  自201431日起,參保學生在區內城鄉居民醫保定點醫療機構住院就醫,憑參保卡入院登記,可以享受普通住院(外傷等情況除外)、重大疾病等即時結報待遇。普通住院補償標準為:參照區城鎮職工醫保的規定,確定可報銷的醫療費用,分級累進比例給付醫療保險金:

  100元以下 不予補償

  100元以上至1000元部分 補償50%

  1000元以上至5000元部分 補償60%

  5000元以上至10000元部分 補償70%

  10000元以上至30000元部分 補償80%

  30000元以上部分 補償90%

  參保學生全年累計補償金額最高為220000元。

  參保學生門診補償、重大疾病等待遇按既定政策執行,在區內定點醫療機構可享受即時即報的便利。

  二、加強參保學生審核管理

  各定點醫療機構負責審核參保人身份的工作人員,在核實參保學生參保卡、身份證等基礎信息時,大學生必須提供有效的學生證件,審核無誤后,在《補償申請書》“其他情況”欄注明“學生身份有效”字樣,如學生證已失效(畢業年度可享受至年底),應及時反饋區城鄉居民醫保業務管理中心,調整人員屬性。如有因審核環節出錯,導致城鄉居民醫保補償額外支出的,相應費用由醫療機構承擔并扣繳返還基金。

  三、規范參保學生轉診管理

  根據《常州市武進區新型農村合作醫療保險實施辦法》(武政發[2004]121)第八章規定,參保人要求在區外醫療機構診治的,應在就診前到區級醫療機構,即武進人民醫院(含南院)或武進中醫醫院、武進第三人民醫院(精神病專科)辦理轉診手續,接受資格核準和如實告知。因急診直接在常州市定點醫療機構診治的,應憑急診證明在三日內到所在鎮衛生院醫保專管員處補辦登記和告知手續。

  參保學生因工作、出差、探親、休假等期間異地發病的,屬急診的可在當地公立醫院就醫,如需轉院,原則上轉回本區定點醫療機構,如病情不能轉回本區定點醫療機構的,由參保人員家屬憑急診住院證明到所在鎮衛生院醫保專管員處補辦登記和告知手續。

  四、規范學生險事后補償管理

  參保學生在常州市醫療機構就診的,出院后3日內;在常州市外醫療機構就診的,出院后7日內,由參保學生或其家屬憑下列證明材料到戶口所在鎮衛生院醫保專管員處申請醫療費用補償:轉診審核手續、參保人身份證(復印件一份)、戶口簿(無身份證提供戶口簿復印件)、學生證(大學生必須提供)、參保卡、門()診病歷、住院費用明細單(醫囑單)、出院記錄、醫療費用原始發票。

  自201431日起,各鎮衛生院(醫院)、武進中醫醫院受理參保學生3月起入院的區外住院材料時,應認真核對轉診審核手續等材料后方可接收補償申請。在20141-2月期間已發生的區外住院醫療費用,醫療機構和補償范圍審核符合條件的,醫保專管員可予受理。

  五、明確參保學生不予補償范圍

  因下列情形之一,則不予補償:

  ()投保者、受益人對參保學生、幼兒的故意殺害、傷害;

  ()故意犯罪或拒捕;

  ()斗毆、醉酒、自殺、流產、故意自傷及服用、吸食、注射毒品;

  ()受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外;

  ()酒后駕駛、無照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具;

  ()因整容手術或其他內、外科手術導致的醫療事故;

  ()未遵醫囑、私自服用、涂用、注射藥物;

  ()從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車、蹦極等高風險運動;

  ()用于矯形、整形、美容、心理咨詢、安裝及購買殘疾用具(如輪椅、假肢、助聽器、配鏡、假眼等)的費用;

  ()體檢、療養、康復治療;

  (十一)在不屬區城鄉居民醫保辦認可的醫療機構治療費用和專科門診費用(包括國外及境外醫院、中外合資醫院、康復中心、聯合診所、民辦醫院、家庭病床等);

  (十二)支付的交通費、住宿費、生活補助費、誤工補貼費、護理費;

  (十三)支付的醫療費用中依法應由第三者賠償的部分,但肇事者逃逸或無賠償能力的除外。

  六、有關注意事項

  1.2013年度參保學生的住院醫療費用補償,仍由中國人壽保險股份有限公司常州市武進支公司受理實施,請參保人員于近期盡快前往該單位申請補償。

  2.2014年度起,參保學生補償結算受理時間與其他城鄉居民參保人員統一,為當年度11日起至次年215日,逾期不再受理補償申請。

  3.請各定點醫療機構認真貫徹落實,并在醫院、村委、社區和下屬村衛生室(社區衛生服務站)醒目位置進行公告。

 

常州市武進區城鄉居民合作醫療保險業務管理中心

2014220

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